ANTROPOSMODERNO

El Síndrome de Cotard desde una perspectiva psicoanalítica

Por Beatriz Schlieper
Capítulo I


Explicitación del caso clínico





    Primera etapa de la enfermedad

    De acuerdo con un trabajo publicado en la revista Mental Nº2: Un caso de síndrome de Cotard de Masaaki Hoshina, se puede seguir la evolución de un caso que da cuenta del desarrollo del proceso psicótico, que luego de tomar distintas formas clínicas deviene al final un caso de síndrome de Cotard, en la medida en que en él vemos cumplirse la mayor parte de sus postulados.
    En primer lugar, se puede seguir en el caso la dimensión que va tomando el cuerpo para el sujeto, la que se va transformando de acuerdo a la lógica que va recorriendo el texto delirante.
    Se trata de una psicosis que según refiere su analista se desencadena a los dieciocho años como consecuencia de una decepción amorosa.
    La enfermedad comienza a manifestarse con una pregnancia del cuerpo que toma la forma de un resfrío crónico, un dolor vago en los miembros y un trastorno del sueño que le impide dormir. Estas manifestaciones le generan una preocupación que la lleva a recorrer distintos consultorios en busca de una respuesta frente a un enigma que se va haciendo prevalente. Si bien esto no llega a representar un interrogante sobre su subjetividad, sino que se expresa únicamente a nivel de un cuerpo enfermo. De este modo es bajo la forma de una hipocondría como el malestar muerde sobre el cuerpo.
    Dado que la relación que Freud establece en Introducción al narcisismo, entre la angustia y la hipocondría como correlativas de la neurosis y la psicosis, permite concluir que la hipocondría consiste en las manifestaciones físicas que la angustia produce en la psicosis. Consecuentemente la angustia queda reducida a la vivencia exclusiva de un malestar ubicado en el cuerpo y que, por otra parte, no se llega a traducir para el sujeto como angustia. En la neurosis diferentemente se presentan diferenciados la angustia por una lado y sus componentes físicos por otro.
    El siguiente trastorno presentado por la paciente referida, luego de un período de alucinaciones y visiones oníricas, consistió en un cambio a nivel de la conducta, la que oscilaba entre el abatimiento durante una la mañana y la euforia durante la tarde.
    Durante este período la relación con su cuerpo parece hallar una respuesta en el delirio de tener sífilis, lo cual trae aparejado un sentimiento de culpa e ideas suicidas. Este esbozo de oscilaciones diarias del humor se acrecentó a través de fases maníaco-depresivas que la llevaban a virar de una vivencia de renacimiento a otra de inhibición melancólica cayendo a menudo en la despersonalisación.
    La ideación delirante respecto de su cuerpo toma dos formas, por un lado, una fantasía de contenido erotómano, ya que se creía embarazada por su primer psiquiatra -que además ya había muerto- fantasía que presentaba una oscilación entre el haberlo abortado y el estar otra vez embarazada; y por otro lado, una vivencia de cuerpo disociado en dos mitades: un cuerpo derecho que representaba el bien, la justicia y la moral y un cuerpo izquierdo que encarnaba al mal, por lo que, cuando uno de ellos se imponía al otro su humor cambiaba y tenía impulsos de herir su mano izquierda para evitar la supremacía de este lado.


    Segundo momento

    Se produce una segunda etapa que se puede considerar en este caso, como del síndrome de Cotard propiamente dicho, por el cual su vivencia cambia y, ya no tiene más ojos, ni boca, ni estómago, ni pulmones. "Mis piernas y mis manos se volvieron de vidrio. Las lastimo y no siento dolor. No soy ni hombre, ni mujer, no hay más sexo para mí. El mundo exterior es completamente diferente de antes. De hecho estoy ya muerta, no tengo más necesidad de comer. Para mi no hay más necesidades, ni voluntad, ni sentimientos. Estoy muerta, mientras le hablo, las piernas, las manos y el cuerpo entero están por desaparecer, sólo queda la boca que habla".
    El delirio de Cotard va desplegando todos sus postulados, empieza a aparecer entonces el síntoma de oposición de Cotard, como posición de rechazo, dice la paciente: "Por más que reconozca su presencia, no tengo nada que decirle, soy incapaz de pensar. No tengo información para darle". Simultáneamente aparece el síntoma de inmensidad que muestra la lucha del yo por restablecer su lugar: "Me vuelvo inmensa, enorme, sin medida y después me retraigo de golpe hasta casi nada, como si estuviera en el otro mundo".
    El proceso prosigue mostrando luego una culpabilidad sin razón: "Todo es culpa mía, es por mi culpa que resultan todos los daños". Luego su decir pasa por: "No puedo morir, soy eterna, en tanto que muerta viva". Esta idea de eternidad no representa una salida maníaca en el sentido del triunfo sobre el objeto, que se podría considerar como un dominio sobre la vivencia de estar ya muerta, sino que en realidad, la idea de eternidad tiene el sentido del castigo.
    A la manera de Sade para quien no alcanzaba con una muerte, sino que era necesario una segunda muerte para que fuese satisfactoria, la paciente en la posición de ser eterna lo que logra es darle al castigo merecido, un carácter infinito. Su muerte subjetiva no tiene fin nunca podrá obtener un alivio, tan grande es la culpa.
    Frente a este goce mortífero que no logra mitigar la culpa, finalmente se presenta el recurso de la automutilación como única forma de restricción del goce. Esta es consiguientemente otra forma de respuesta subjetiva frente a la melancolía, consistente en un tratamiento por lo real a través del infligirle al cuerpo una marca penosa.


    Formalización del cuadro clínico

    Si tomamos -para extraer una lógica de esta secuencia-, el análisis freudiano sobre un caso de esquizofrenia, en su trabajo sobre El inconsciente, donde sitúa un acontecimiento que la precipita en la psicosis, se infiere que en esta mujer probablemente se sustituyó a un desenlace frustro de una situación amorosa, como momento mítico, la localización de la transferencia delirante de tipo erotómano con su médico tratante.
    Es este el punto en que Freud ubica en el caso Schreber el lugar alrededor del cual se teje toda la urdimbre delirante de la transferencia sobre la persona de Flechsig.
    Probablemente este médico psiquiatra haya promovido en ella un incremento de la libido tomando la forma del postulado en que la gramática pulsional de ser amada por él, hace hablar al Otro. Hecho que puede ser fácilmente inferido por su fantasía delirante de estar embarazada de él. Para que esto ocurriese es necesario que este profesional haya estado ubicado para ella en una posición tercera respecto de su binomio: ideal-realidad. Este par reflejado en la posición del alma bella de Hegel, pone en evidencia el salto entre lo virtual y lo actual del sujeto, que cuando es conmovido precipita al mismo en el abismo del agujero que ha dejado la significación.
    Si este primer médico tratante se constituyó como un padre en lo real, desde donde es llamado al lugar en que nunca estuvo, es porque la fuerza pulsional debe haber despertado en ella la sanción violenta sobre un ideal de castidad probablemente de origen religioso. El delirio suscitado de estar enferma de sífilis, testimonia del eje que tomó la línea de cristalización de la enfermedad, en la medida en que ésta es una enfermedad venérea cuyas connotaciones están ligadas en el imaginario social a una sexualidad de carácter vergonzoso.
    Alguien tan indigno sólo merece ser castigado. Las ideas de suicidio del comienzo aparecidas simultáneamente al delirio de la sífilis, es probable que estén al servicio del apaciguamiento subjetivo.
    De manera que la vertiente melancólica del autorreproche, con que el sadismo del superyo trata al yo, elípticamente expresado por las ideas delirantes de tener sífilis, muestran el contenido erótico subyacente. De ello atestigua la expresión de: "Todo es culpa mía, es por mi culpa que resultan todos los daños", este hecho la ubica omnipotentemente como causa de todo mal.
    Esta división subjetiva en que el superyo toma al yo como objeto de goce, debido a la eclosión de la pulsión, ligada probablemente a un acto indebido de carácter masturbatorio, hace recaer la proyección sobre su propio cuerpo, intentando herir la mano activamente pecadora.
    Así su cuerpo se disocia como ella misma, en esta convicción delirante de división en dos mitades: una de ellas representando los ideales como el bien, la justicia y la moral y la otra como aquella que encarna todo el mal. El resultado de esta operación es la abolición del deseo y la consecuente muerte del sujeto: "Para mi no hay más necesidades, ni voluntad, ni sentimientos. Estoy muerta".


    Fenomenología psiquiátrica y psicoanálisis

    Sin embargo, no sólo es el cuerpo el que cambia, sino que el mundo también está atravesado por la misma transformación, ya que en la fase maníaca la paciente describía un estado donde escuchaba una música celeste inefable en un bello jardín, en el que todo renacía y ella también entraba en una nueva vida. Al caer en la fase depresiva contrariamente la inhibición melancólica la llevaba hasta la despersonalisación.
    Esta desaparición de sí y del entorno es descripta por Henri Ey como un velo que se espesa cuando la enfermedad se agrava, y que en los cuadros de estupor termina por ocultar el mundo. Este es un hecho de estructura que por otra parte es semejante a la catástrofe del mundo que refiere como experiencia el propio Schreber.
    El proceso que lleva al sujeto al delirio de negación como posición subjetiva final de la melancolía, parte para Ey del autorreproche melancólico en el que, tal como Freud lo visualiza, el sujeto se considera absolutamente indigno, y por lo tanto culpable. Es el modo delirante que asume esta culpa, lo que lo diferencia de la culpa neurótica, y que acarrea las ideas de condena. Este hundimiento subjetivo, que ha concentrado su carga en el superyo, tiene como correlato el empobrecimiento del yo y la transformación de la realidad exterior por el retiro libidinal. Esta gradual reducción del yo, así como el vaciamiento de la realidad confusamente percibida, determina que ésta concluya por ser negada.
    En su análisis de este cuadro, Henri Ey sostiene que esta negación de la realidad comienza a esbozarse muy temprano. De este modo, la desesperanza inicial irreductible en los casos denominados de hipocondría moral, la negativa de toda posibilidad de curación, y hasta de la imposibilidad del más mínimo alivio de su estado de sufrimiento, puede tomar ese destino al cristalizarse la enfermedad. Esta concepción permite dar cuenta après coup del proceso que habiendo culminado en la negación del mundo exterior y de su propia existencia, tuvo su raíz en una de las primeras negaciones de estos enfermos.
    Cotard, diferencia dos vertientes del delirio melancólico: por un lado las ideas de persecución y por otro la melancolía con autoacusación y indignidad, siendo esta última la que va a constituir propiamente el delirio de negación.
    La razón de ello es que la acusación de sí mismos va evolucionando sobre su mismo eje, incrementándose hasta alcanzar la trama del delirio de negación.
    Su delirio de ruina, como todas las formas de pérdida y de transformación por las que sienten que han perdido algo, aunque no sepan qué, parecen formar parte de un delirio negativo de la misma naturaleza. Si el ideal cumple en la psicosis un papel estabilizador el agujero producido en el desnivel ideal-realidad por vaciamiento del primero deja inerme al sujeto sólo expuesto a una identificación al objeto sin ninguna intermediación.
    La descripción de este caso publicado en la revista Mental, permite tomar una posición diagnóstica respecto al delirio de negación de Cotard, que ha sido discutido por distintos autores respecto de sí se lo puede considerar como perteneciendo a la melancolía o a otros cuadros diferentes.


    Una posible línea de abordaje clínico

    El análisis de estructura del caso con los parámetros que la teoría psicoanalítica nos proporciona, los que sumados a los aportes que la lectura de la psiquiatría dinámica de Henri Ey nos brinda, al facilitarnos la comprensión de los ejes que se pueden inferir a través de la clínica, permiten visualizar las líneas de fractura por las que la melancolía se cristaliza.
    El síndrome de Cotard, al modo en que los postulados de De Clérambault dan cuenta de una lógica subjetiva, aporta justamente, por la necesidad del cumplimiento de sus manifestaciones fenomenológicas, un dato de estructura. Dato que muestra la posición extrema de reducción a la nada con que el delirio de indignidad reduce al sujeto.
    Aniquilación que evidencia la identificación total y sin mediación al objeto lo que conlleva el riesgo de pasaje al acto.
    Si bien Cotard observó que este proceso se daba con especial frecuencia en los casos de manía-depresiva, la oscilación bipolar resulta un intento fallido de triunfo sobre el objeto. Donde el triunfo del superyo ha reducido al yo a convertirse en algo que ya ni siquiera es un objeto, puesto que el sujeto dice de sí que: "no soy ni hombre, ni mujer, no hay más sexo para mí!
    Una clínica de la psicosis que tome en cuenta los aportes de la observación sistemática de la psiquiatría, considerándolos como la lógica que subtiende la relación del sujeto al significante, no puede errar el camino, si, se comprende que nos puede proporcionar un análisis de estructura.
    Dice Lacan, en relación al texto de Schreber en De una cuestión preliminar a todo tratamiento de la psicosis, que: "La relación entre el significante y el sujeto que ese análisis descubre, se encuentra, como se ve en este exordio, desde el aspecto de los fenómenos, si, regresando de la experiencia de Freud, se sabe el punto adonde conduce."
    Los lineamientos que da Freud respecto a la melancolía, sugieren que un tratamiento que contemple las coordenadas donde se urden los procesos erótico-agresivos, que se ponen en juego en las ideas suicidas, pueden orientar respecto a una intervención que devuelva al yo su condición de agente. Ya que siguiendo los puntos de clivaje simbólicos se podría evitar que el sujeto sucumba al filo mortal del estadío del espejo.
    Se podría tomar la identificación con el objeto en la melancolía bajo el sesgo de una gramática pulsional de la que habría que partir: "Yo no lo odio a él, es a mí a quien odio"; cuya forma de retorno de lo real oculta toda la rivalidad implícita en las relaciones de amor-odio subyacentes a lo imaginario.
    El delirio de Cotard representa para el analista un desafío porque allí se expresa la posición extrema de aniquilamiento subjetivo, el grado máximo de despersonalisación y de desubjetivización.




    Capítulo II


    Ideal del yo en la melancolía

    El ideal del yo funciona en la psicosis como elemento estabilizador. Es decir que tiene una función de suplencia a nivel de lo simbólico. Lacan en Acerca de la causalidad psíquica cuando establece una serie de puntos en relación con la psicosis paranoica de Aimée, hace referencia a la posición de Alcestes que busca la unidad a través del amor En ambos casos destaca la importancia del ideal frente al narcisismo del alma bella presa del delirio de presunción.
    El caso de paranoia de autopunición representada por Aimée, testimonia de un insuflamiento del yo frente al ideal desde donde se ve amada. Es también desde el yo narcisista que el sujeto puede elegir la muerte con tal de no perder su ideal. El caso de la melancolía testimonia de lo contrario, donde la pérdida del ideal del yo deja expuesto al yo a una posición de objeto frente al superyo obsceno y feroz. Cuando la brecha entre lo que se tiene como ideal para el yo y el yo mismo representa un agujero infranqueable, el yo queda reducido a nada, queda aniquilado. La confrontación del yo con este abismo le confiere un estatuto de indignidad tal que todos los reproches recaen sobre este objeto de reprobación y desamor. El yo al no estar revestido por el ropaje que el ideal le confiere deshabitado de su imagen se descubre como el objeto que en realidad es.
    Freud plantea que el intento de suicidio del melancólico esconde en realidad un intento de asesinato hacia el otro, hacia el objeto al que en realidad se odia pero que se quiere velar haciendo recaer todo el peso del desprecio sobre sí mismo.
    En este proceso donde el destino pulsional implica una vuelta sobre el sujeto con un cambio de contenido podría leerse de acuerdo con la propuesta freudiana para los delirios pasionales y como opuesto de la megalomanía para la cual el postulado es "yo no amo a nadie me amo a mí mismo", para la melancolía sería: "ya no lo amo, pero no lo odio porque es a mí a quien odio".
    Para Freud lo que se niega en la melancolía es el odio al Otro. O sea el proceso que se ha llevado a cabo por el desasimiento libidinal. La indicación sería tratar de recomponer el imaginario que inviste al yo de un velo que hace tolerable su miseria o lo que es lo mismo ir reconstruyendo con sus retazos los fragmentos que puedan ir entramándose de un ideal que ya no es operativo.
    En el caso del delirio de negación o delirio de Cotard o fase lograda de la melancolía el discurso se vuelto monótono estandarizado, sin matices. Es muy difícil poder encontrar una brecha de lo subjetivo en un discurso que se limita a la manera de un estribillo a negar la existencia y el ser. Todo acceso al sujeto puede realizarse desde la etapa previa cuando en la melancolía todavía se podía recortar la particularidad, el detalle que permitía el acceso a los significantes que desde su impronta conminaban al sujeto en lo que Cotard llamaba una hipocondría moral.
    La construcción delirante sitúa el goce al revés de la paranoia para la cual el goce está en el Otro, ubicándolo en cambio en la melancolía: en el sujeto. El Otro se pone a hablar pero con la propia voz; el retorno de lo real es la propia voz del superyo que con la inversión pulsional ha petrificado al sujeto.