El Polémico avance de la Psicofarmacología los Dilemas de la Psiquiatría

Gustavo Lipovetzky

Publicado el: 2014-09-04


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Elizabeth Roudinesco en su artículo titulado "Psicoanálisis vs. Prozac" (ZE N° 44) pone el acento en la sugerente pregunta "¿por qué luego de 100 años de existencia y resultados clínicos indiscutibles, el psicoanálisis sigue siendo violentamente atacad


El Polémico avance de la Psicofarmacología los Dilemas de la Psiquiatría

Gustavo Lipovetzky

Fuente: http://www.educ.ar

Elizabeth Roudinesco en su artículo titulado "Psicoanálisis vs. Prozac" (ZE N° 44) pone el acento en la sugerente pregunta "¿por qué luego de 100 años de existencia y resultados clínicos indiscutibles, el psicoanálisis sigue siendo violentamente atacado por aquellos que pretenden sustituirlo con tratamientos químicos juzgados mas eficaces porque llegarían a las causas denominadas cerebrales de los desgarramientos del alma?". Esta pregunta me desencadenó la necesidad de reflexionar ya no del lado del psicoanálisis sino de lo que es mi practica clínica que tiene como referencia a la clínica psiquiátrica .Por lo tanto para ampliar la anterior cuestión mi pregunta es ¿todos los psiquiatras forman parte del ejercito atacante? ¿en donde se nutren los que participan del ataque? ¿que es lo que ha cambiado a la psiquiatría en los últimos años?.
HE Lehmann, prestigioso psiquiatra canadiense, escribió: "para mí la psiquiatría es una mamá que crío a tres hijas. La mayor es la psicoterapia, ella como mayor es la que esta mas cerca de su mamá, hay poca brecha generacional entre ambas, a pesar que esta ha crecido mucho y ya está bastante madura su mamá no está dispuesta a que se vaya a vivir sola. Las dos hijas mas jóvenes son las neurociencias y la salud mental, la primera es la menor, niña precoz y muy dotada, la del medio es la salud mental, una criatura con buenas disposiciones pero todavía aquejada por algunos problemas de identidad como toda hija del medio"(1)
Completaría esta descripción diciendo que la hija neurociencia, tan pujante y sobre todo vital y renovadora logró ocupar un lugar de privilegio para su mamá, quien decidió cederle la habitación de su hermana mayor quedándole como opción a esta, un húmedo colchón en el piso de un cuarto muy pequeño de la casa.
Una razón de peso para este movimiento familiar también fue, a mi entender, que un buen amigo de la mayor, llamado el psicoanálisis, que la acompañaba mucho dándole sostén y prestigio no era la mejor compañía ante los nuevos tiempos que vendrían, fundamentalmente en seguir haciéndose cargo del mantenimiento de esta madre a diferencia de la hija menor que le auguraba a la madre un prometedor futuro, incluyendo por supuesto, el mantenimiento económico.
Tres hechos de la historia ocurridos a fines de los años 70? y comienzo de los 80? comienzan a marcar, según mi opinión, el punto de inflexión en la actual transformación. En primer lugar la muerte Henry Ey, sin ninguna duda el gran arquitecto de una de las últimas y más acabada producción teórica en psiquiatría, la concepción organodinamísta cuyo anclaje estaba en la integración de los modelos fenomenológicos y la psicopatología. En segundo lugar el fin del predominio de los psicoanalistas americanos en la asociación psiquiátrica americana y por añadidura el brutal cambio de rumbo de las clasificaciones del DSM.
A estos hechos se le agrega, promediando los 80?, la tercera razón que fue salida al mercado del Prozac (fluoxetina), lo cual motiva como síntesis de la envergadura que adquirió que el propio Woody Allen salga a decir en una de sus películas (por lo cual seguramente consiguió el financiamiento de gran parte de la misma) "todavía no tengo ningún problema que no lo pueda curar con prozac".

La cuestión de la llamada "píldora de la felicidad" abrió el gran debate, por cierto no nuevo, pero hasta ese momento pasando por una época encuentro entre las dos disciplinas, nuevamente se produce la dicotomía, esta nueva versión puesta en psicofármacos vs. Psicoanálisis. ¿Qué tenía de nuevo esta molécula mágica? En efectividad como antidepresivo compartía eficacia con los tricíclicos el cambio importante es que tenia menos efectos adversos, pero fundamentalmente, ya no se indicaba solamente en los estados depresivos únicamente, si no que comenzó a indicarse en muchos síntomas que hasta allí eran solo terreno de los tratamientos "por la palabra" como estados de angustia, algunas fobias, obsesiones severas etc.

Por un lado los pacientes en análisis comienzan a demandarla para calmar una cantidad importantes de síntomas que no ven rápida evolución en sus tratamientos, ante la resistencia inicial de los psicoanalistas a prescribirlos muchos pacientes continúan sus tratamientos analíticos, no obstante comienzan a ser medicados por 3 algunos médicos psiquiatras o incluso clínicos que aprovechando históricos enfrentamientos con el psicoanálisis cuentan con el instrumento que les permite comenzar a fundamentar dicho desprecio.

Comenzaba de esa manera lo que luego se iría transformando en una línea de investigación centrada en el conocimiento del funcionamiento cerebral que pasaría a ocupar el rol protagónico de la evolución de la actualidad psiquiátrica.

Si con el descubrimiento de los neurolépticos en la década del 50? un primer efecto fue cierto vaciamiento de los manicomios, con los descubrimientos neurocientificos produciendo nuevos medicamentos, comenzó un vaciamiento de los consultorios analíticos, produciendo, hasta en la actualidad, un sostenido interés de muchos analistas en querer contar con el título de psiquiatras en función de cuestiones "de mercado", incorporando a los psicofármacos no solo por sus buenos efectos si no, también, para poder sostener su practica profesional amenazada por la merma en la demanda de psicoanálisis.

A medida que los nuevos medicamentos fueron ganando terreno en aliviar rápidamente los síntomas se profundizó la bisagra, los pacientes demandan soluciones más rápidas, en concordancia con los nuevos paradigmas en juego, mas eficacia, mas rapidez, mas individualismo.

Considero importante destacar que una consulta muy frecuente en mi práctica clínica tiene que ver con una cantidad de sujetos que están en la edad media de la vida y que las nuevas reglas en juego dentro del campo social y económico generan un nivel de abrumamiento tal que vienen a buscar algo «salvador» que les permita estar despejados de su malestar a la hora de tener que sostener la necesidad de "estar en forma". Esto incorpora nuevos productos dentro del maletín junto a los teléfonos celulares están los ansiolíticos y los antidepresivos, Alplax, Xanax (alprazolan) y prozac (fluoxetina) lo que Peter Kramer llamara psicofarmacología cosmética.(3)

Actualmente la psiquiatría esta determinada por los aportes de otras disciplinas científicas, por ejemplo la biología, la inmunología, la neurología, la endocrinología, las imágenes computadas y los análisis de laboratorio químicos constituyen las grandes herramientas de la psiquiatría.

Todo este aparataje se encuentra al servicio de poder dar cuenta del hecho psíquico o el acto psíquico en su correlato con localizaciones cerebrales. Lo que se pretende es encontrar los fenómenos humanos dentro de los laboratorios, en términos exclusivamente biológicos.

La idea es como desalojar definitivamente lo singular, lo particular, lo subjetivo de cada uno de los pacientes desconociendo totalmente la causalidad psíquica en la psicopatología.

Me resulta particularmente interesante discutir estos temas con algunos colegas psiquiatras o con psicoanalistas, encontrándome a menudo con la respuesta de «vos pensás como psicoanalista» , sin desconocer que entre mis referencias como psiquiatra encuentro en la teoría psicoanalítica muchas posibilidades de entender mejor el sentido de ciertos síntomas pienso que se equivocan aquellos colegas que creen que la psiquiatría es sinónimo de psicofarmacología, la psiquiatría cuenta con la farmacología como una de sus herramientas pero no es la única, la fundamental sigue siendo poder escuchar la dimensión del sufrimiento de un sujeto dentro del contexto en el que este esta inmerso, tanto social como familiarmente.

El DSM IV, a pesar que repetidamente se insiste en que es un manual de estadística ha pasado de hecho a producir una nueva concepción diagnostica a-teórica orientada básicamente por las moléculas psicofarmacológicas y sus diferentes efectos. La paulatina sustitución del concepto de angustia por el de ansiedad, la neurosis obsesiva por el t.o.c.(Trastomo. Obsesivo. Compulsivo), la neurosis de angustia por el ataque de pánico, la neurastenia por el muy en boga hoy en los EE.UU. síndrome de fatiga crónico constituyen la manifestación más clara de todo borramiento de causalidad subjetiva.

Para poder también "estar en forma" la psiquiatría se ha remedicalizado. Este hecho tiene consecuencias concretas en su práctica, se trata de ubicar al psiquiatra dentro del saber médico, saber que no necesita del paciente para ser eficaz, el médico sabe lo necesario acerca de la enfermedad por ende el enfermo no sabe pero tolera "ser sabido" por su medico. En este punto acuerdo con algunos autores en que con el tiempo la psiquiatría puede diluirse entre la neurología y la asistencia social. La psiquiatría está siendo transformada por la investigación científica para formar parte de la gran familia médica que sostiene en gran medida un necesario y fluido contacto y relación con la industria farmacéutica. Industria que ha tenido la inteligencia de ampliar el marco de sus prescriptores, hoy manejan psicofármacos médicos traumatólogos, ginecólogos, clínicos como nunca antes prescribían.

Podríamos discutir los aciertos o desaciertos del DSM, lo que se puede asegurar es que el "gran libro" deja afuera como modelo, todo lo que se pone de manifiesto con relación al encuentro de un psiquiatra con su paciente. Y las implicancias del psiquiatra en relación con ese sujeto.

Dar una indicación es de alguna manera proponerse, es generar una transferencia y esto también va a ir a formar parte del efecto de los medicamentos, es justo en este punto donde el psiquiatra se separa de la ciencia para sostenerse en su propia ética.
El progreso de la ciencia no reduce a una relación científica él vinculo entre él medico y su paciente. Dice Pierre Pichot «existen fenómenos que no pueden ser el objeto de una objetivación y aun menos de una medicación, y cuya existencia solo puede ser percibida subjetivamente» (4).

Antonio Beneti dice: "El nuevo lenguaje psiquiátrico hace un universal de los deprimidos de cualquier especie no importa la raza, religión, lenguaje, territorio, condición social, contexto, etc. El psiquiatra consulta la lista y así orienta su prescripción, eso sí, cuidando no cometer errores en los condimentos para que el gusto se pueda reconocer en cualquier lugar, como las hamburguesas MC? Donals"?.

Todo parece estar conectado con las exigencias de los grandes grupos que administran los seguros de atención médica, los colegas están en su gran mayoría entrenados en dar rápida salida al sufrimiento del paciente agrupando la palabra del mismo en los diferentes criterios del gran libro de la sabiduría para poder extraer de esta manera algún psicofármaco que cumpla la misión encomendada. Además, incluso algunas veces las preguntas están protocolizadas de tal forma que bien se podrían hacer sin la presencia de un profesional, una computadora bien podría leer los datos extraídos y por supuesto clasificarlos para una devolución esencialmente farmacológica.

Considero de fundamental importancia estar absolutamente interiorizado y actualizado con las fuertes evidencias que surgen de las nuevas y crecientes líneas de investigación neurobiológicas, muchas de ellas van teniendo un capital interés para el alivio del sufrimiento de nuestros pacientes, así como también los avances significativos en todo lo que concierne a los estudios por imágenes que nos permiten ir realizando diagnósticos más certeros que se van confirmando, pero también tenemos que tener cuidado que esta carrera no siga de largo
Para esto es necesario volver a darle la importancia que merece la singularidad inclasificable que surge de la subjetividad que anida en el psiquiatra que escucha para que desde allí amplíe su capacidad clínica interrogándose desde su lugar todo lo que se pone en juego dentro del encuentro con su paciente y que pueda hacer convivir los nuevos aportes con aquellos que fundamentalmente dependen de la singularidad especifica de cada uno de nuestros pacientes. Por lo tanto es hora de que Psiquiatras y psicoanalistas discutamos fecundamente cuales son los alcances y los limites e inconvenientes que en cada una de nuestra practicas habita.



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